La revolución del láser cutáneo

La revolución del láser cutáneo

Si tuviésemos que definir la evolución del láser cutáneo en una sola palabra esta sería, sin lugar a dudas, vertiginosa. Si bien esta es una disciplina muy joven, sus primeras aplicaciones nos trasladan a los años sesenta del siglo pasado, no se ha enlentecido su progresión. Cuando ya parecía que existía una técnica dominada por un amplio sector de los médicos operadores, ya mismo aparecía otra nueva que obligaba a una nueva inmersión en las aguas de su investigación. Para resumir sus múltiples aplicaciones debemos conocer que es lo que hace un láser medico y cuál es el efecto biológico que va a conseguir, sabiendo que existen láseres que cortan, coagulan, calientan, remueven, vaporizan, etc.

A groso modo, podemos organizarlos en cuatro grandes grupos dependiendo de tejido diana (Target), los cuales son principalmente colores. El láser es un sistema físico que adaptado a la medicina va a ser atraído por un Cromóforo (rojo, negro, marrón, etc.) para ello cada uno tiene una longitud de onda determinada (expresada en nanómetros nm.) que a su vez presenta una afinidad por estos colores. Existen dos casos especiales donde no existe un cromóforo como tal, que son la grasa y el agua, esta ultima presente en todas las células y tejido extracelular y que son responsables de los efectos térmicos beneficiosos, necesarios para la estimulación de los tejidos y su correspondiente regeneración.

Tenemos por tanto láseres que buscan pigmentos rojos y que se usan para tratar problemas vasculares, visibles por la dilatación de estos vasos (cuperosis, varices, tumores vasculares) y que tienen longitudes de onda determinadas (532nm, 585nm, 1064nm) pues presentan una afinidad por el pigmento rojo que tenemos en la sangre, consiguiendo que el efecto térmico que esta interacción propone, suponga la solución a estos problemas de dilatación produciendo un cierre por colapso de los vasos.

Otros buscan erradicar pigmentos de color oscuro que va desde el marrón al negro y coincide con un pigmento cutáneo  (en piel y pelo) la melanina,  que tienen otras longitudes de onda (775nm, 810 nm, etc) afines y que son responsables de la erradicación principalmente del pelo no deseado y algunas discromías benignas como los lentigos solares.

Cuando la afinidad es por el agua, el interés es conseguir dos efectos, uno es la vaporización de este tejido (ablación) que en el caso de la piel debe ser en las capas más superficiales, ósea en la epidermis, y que constituyen el gran grupo de los láseres ablativos ( 2790nm, 10600nm) y que se utilizan para corregir las imperfecciones de relieve superficiales como arrugas. El otro gran grupo es los que buscan la estimulación de las capas más profundas de la piel, ósea la dermis superficial y profunda, los cuales suelen respetar las capas más superficiales estimulando por calentamiento sin producir ablación, por eso se llaman No ablativos, muy conocidos son los que actúan a 1550nm, 1540nm, 1440nm, 1320nm, etc. Estos buscan que el calor que depositan en capas profundas, reviertan por estimulación desde abajo hacia arriba, las imperfecciones que son visibles en superficie. Estas técnicas se pueden combinar cuando es necesario.

El últimos grupo es el que produce lisis adipocitaria por calentamiento de la grasa subcutánea, para conseguir además retracción de la piel y son utilizados principalmente para remodelación corporal  (910nm, 1320 nm, 1064nm, etc.), en este caso al no existir un cromóforo como tal, el efecto se consigue por el calentamiento indirecto del tejido adiposo, por lo que no existen longitudes de onda exclusivos, es lo que se conoce como laserlipolisis.

En la actualidad, casi no existen nuevas longitudes de onda, pero si nuevas aplicaciones, basados en la experiencia con estos previos, con algunas modificaciones para conseguir más seguridad y la combinación de estas técnicas para acelerar los resultados.

Por ejemplo la utilización de los sistemas de Q-switch en el laser, que consiste en utilizar un láser conocido y conseguir que el tiempo de exposición (habitualmente en milisegundos) del mismo, se reduzca aun más, aportando energía elevadas en nanosegundos, incluso en la actualidad en picosegundos, para minimizar el efecto térmico y producir menos daño en la piel. Esta técnica se utiliza principalmente en la erradicación de pigmentos exógenos cutáneos, como son los tatuajes, que debido a su carácter extenso y policromático, muchas veces necesitan de elementos que generen menos efectos secundarios para evitar cicatrices. De estos existen de diferentes longitudes de onda (532nm, 775nm, 1064nm).

En el rejuvenecimiento cutáneo, hay que adaptar a las necesidades individuales y no existe un claro dominador, pero si es determinante el tiempo de recuperación y es aquí donde se ha conseguido verdaderos avances. En el pasado los láseres de rejuvenecimiento eran todos ablativos, y necesitaban de varios días a veces semanas para recuperar la piel tratada, además presentaban efectos visibles no deseados que perduraban en el tiempo cuando no algunos problemas irreversibles derivados del excesivo aporte de energía como cicatrices permanentes. El fraccionamiento de la energía aportada ha marcado un antes y un después. Hoy no se concibe un láser ablativo sin este fenómeno, pues aunque mantiene los efectos beneficiosos previos, minimiza los riesgos de efectos secundarios y permite una recuperación más temprana, gracias a una entrega en diferentes puntos, los cuales a su vez podemos regular en intensidad, en tiempo de exposición, e intervalo así como en focalización de los mismos, esto nos sirve a la hora abordar las diferentes zonas donde se aplica el láser  no es igual tratar unas mejillas que unos parpados, ni una frente que un cuello. Asimismo en el caso de los no ablativos, nos permite acelerar la recuperación e incluso aportar más energía que en el pasado, obteniendo aun más rápido los resultados esperados. Otras tecnologías diferentes al láser también lo han adaptado como es el caso de la Radiofrecuencia Fraccionada con excelentes resultados.

En la remodelación corporal existen novedades en el uso de técnicas no laser como los ultrasonidos y los sistemas de frio para producir una muerte del adipocito. También han aparecido nuevas longitudes de onda  que proponen una remodelación desde el exterior (no invasivas) aunque, a nuestro entender, aún están por demostrar sus efectos a largo plazo, como el mantenimiento de  lo conseguido, por lo que se supone que la lisis adipocitaria aun está en discusión aunque el carácter no quirúrgico de los mismos lo hace atractivo pues la recuperación es inmediata. Mención aparte tiene la criolipolisis, uso del frio para favorecer la muerte celular, aunque es una técnica sencilla, necesita de mucho tiempo para ver sus efectos definitivos. Si hay avances en el uso del láser en otras aplicaciones como la hiperhidrosis axilar o la celulitis, con resultados muy esperanzadores.

Otra gran novedad es la aplicación transepidermica de sustancias y medicamentos aprovechando los láseres fraccionados y los canales que dejan en la piel, que abre un campo apasionante pues permiten depositar sustancias regeneradoras donde antes era ciencia ficción, en concentraciones adecuadas y sin alterar la estructura anatómica cutánea. Esto propone una solución al gran dilema de donde y cuanto en el abordaje de la regeneración dérmica. Sus aplicaciones son diversas, desde el rejuvenecimiento, la mejora de cicatrices, estrías, etc.

El futuro pasa por la combinación de diferentes técnicas láser, individualizando cada caso, para conseguir mejores resultados sin descartar el uso de técnicas de medicina regenerativa como la denervación selectiva, rellenos con sustancias autólogas (grasa) y exógenos (acido hialurónico), estimulación mesodérmica (plasma rico en plaquetas, homeopatía, vitaminas, etc.), cuando estas sean necesarias como complemento a la utilización de un sistema físico como el laser.

Se están trabajando en nuevas longitudes de onda y en sistemas más rápidos de modo experimental, por ejemplo es una realidad el uso de sistemas de q switched en picosegundos, pero están aun en boxes los de fentasegundos,  también en nuevas aplicaciones como el láser para tratar la incontinencia urinaria incipiente, como grandes avances que llaman a las puertas con insistencia.

Dr. Cesar Arroyo Romo

Unidad Láser y Medicina Estética

Hospital Universitario Madrid

Monteprincipe-Torrelodones-Sanchinarro